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La contusion unguéale est très fréquente
lors de traumatisme de la phalange distale.
Elle diffère selon l'étiologie de
ce traumatisme mais elle sera toujours réparée en urgence car
les traitements immédiats sont simples.
Elle touche volontiers les enfants ; les portes
refermées de façon intempestive sont grandes pourvoyeuses de contusion
unguéale.
Les circonstances de survenue sont donc essentiellement
les écrasements de la phalange distale entraînant trois types de
lésions unguéales :
- l'hématome sous-unguéal,
- l'avulsion unguéale partielle,
- l'arrachement unguéal total avec perte de l'ongle.
Il est inutile d'insister sur le fait que les
traitements de ces lésions, bien que simples et immédiats comme
nous allons voir, nécessitent préalablement une constante anesthésie
locale et la pose d'une bande élastique hémostatique en vue d'un
parage et un lavage méticuleux.
Contrairement à ce que l'on pourrait croire,
la matrice unguéale, responsable de la pousse horizontale de l'ongle,
est très haut située ; en effet, elle débute seulement
à deux millimètres de l'articulation interphalangienne distale.
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a. matrice unguéale ; b. lit unguéal ; c. hyponychium ; 1. tendon extenseur ;
2. tendon fléchisseur ; 3. articulation interphalangienne distale ; 4. repli unguéal ;
5. portion dorsale du repli unguéal ; 6-7. eponychium ; 8. lunule ; 9. phalange distale ;
10. tablette unguéale ; 11. pulpe.
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Coupe longitudinale de la phalange distale |
Le patient, informé de cette notion anatomique
importante, se trouve alors davantage rassuré quant à la repousse
de son ongle, tout en sachant que celle-ci peut être souvent disgracieuse.
Ce type de contusion est fréquent et particulièrement
douloureux, voire syncopal lorsque l'hématome est total.
Qu'il soit basal ou total, la sanction thérapeutique
est univoque : l'hématome sous-unguéal est toujours évacué
par une fenêtre faite au bistouri ; le classique trombone chauffé
est déconseillé car souvent inefficace du fait d'un diamètre
insuffisant.
Conseils pratiques pour la réalisation
de la fenêtre :
· Ne pas hésiter à appuyer avec le bistouri car l'ongle est très résistant et épais.
· Réaliser une fenêtre suffisante, le plus proche possible de la lunule.
· Ne pas sectionner les quatre bords de cette fenêtre en un temps car elle s'enfoncerait et deviendrait difficilement extirpable.
· Créer un capot en incisant trois côtés, laissant le bord lunulaire (proximal) non sectionné dans un premier temps ; puis en glissant la lame du bistouri sous le bord distal incisé, on relève le capot unguéal ainsi créé que l'on maintient avec une pince ; il suffit enfin de séctionner le côté lunulaire (proximal) pour extirper la fenêtre unguéale.
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Réalisation de la fenêtre unguéale
Ce type de lésion unguéale est régulièrement
observé lors de mécanisme d'écrasement de la phalange distale
chez l'enfant. Elle existe néanmoins chez l'adulte et notamment chez
les personnes âgées qui manipulent, plus ou moins avec dextérité,
des chaises longues qui se révèlent être souvent traitresses.
L'avulsion unguélae, avec ongle présent,
s'accompagne souvent de plaies latérales, s'associe parfois à
une fracture de la houppe, à une contusion de la pulpe.
La conduite à tenir en urgence est systématiquement
la reposition de l'ongle par un point en cadre :
· elle protège le lit unguéal qui recevra l'ongle futur à partir de la matrice.
· Elle sert d'attelle pour les fractures fermées de la houppe.
· Elle diminue la dystrophie unguéale ultérieure.
La reposition de l'ongle débute par sa
réinsertion proximale sous l'éponychium qui est parfois difficile
mais fondamentale ; vient ensuite la réalisation du point en cadre (fil
non résorbable monobrin nylon type 0 ou 2/0 pour les adultes, type 3/0
pour les enfants) dont le noeud sera cutané ; puis on exécute
une fenêtre au bistouri, préventive de l'hématome sous-unguéal
; enfin, on termine par les sutures latérales éventuelles : faites
avec un fil monobrin nylon, non résorbable, type 4/0 en points semi-lâches
séparés.
Le point en cadre sera laissé 15 jours
à trois semaines, tandis que les points latéraux éventuels
seront ôtés au 15e jour.
Bien entendu, cette reposition de l'ongle par
un point en cadre sera suivie régulièrement, et, de préférence,
le pansement refait quotidiennement.
Ne pas oublier la prescription d'antalgiques car le "réveil" est toujours douloureux.
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Le problème présenté est
une contusion de P3 avec l'ongle perdu :
Soit il n'y a pas de lésion matricielle
importante, la réalisation d'un pansement à base de corticoïdes
(ex.: corticotulle®) suffit, puis on revoit le patient quotidiennement tout
en sachant que la repousse de l'ongle prendra environ quatre mois normalement.
Soit le lit unguéal a été
fortement amputé et la matrice présente des lésions évidentes
génératrices de reliquats unguéaux inesthétiques
et douloureux, l'exérèse matricielle s'impose. Elle est réalisée
par un chirurgien qui suturera ensuite les plaies du lit unguéal avec
du fil fin type 5/0 monobrin non résorbable par points inversants.
